Controleer alle gegevens voordat u het formulier verstuurt.
Klik op een sectietitel om terug te gaan en te wijzigen.
Algemeen
Wijzig| Type aanrijding | Tweezijdig |
| Datum / Tijd | 2026-03-23 16:51 |
| Locatie | Keizerswaard 87, Rotterdam, Nederland |
| Gewonden | nee |
Verzekeringnemer
| Naam | Piet Bakker |
| Adres | Kerkstraat 8, 3082 AB Schiedam |
| Tel/e-mail | [email protected] |
Voertuig
| Merk/type | BMW 320i |
| Kenteken | XY-678-ZZ |
Verzekering
| Maatschappij | Nationale Nederlanden |
| Polisnr. | NN-987654 |
| All risks | nee |
Bestuurder(s)
WijzigA Jan De Vries
| Geboortedatum | 1985-06-15 |
| Rijbewijs | 1234567890 (cat. B) |
B Piet Bakker
| Geboortedatum | 1990-03-22 |
| Rijbewijs | 9876543210 (cat. B) |
Toedracht & Schade
WijzigA Toedracht (2 aangekruist)
- 1. stond geparkeerd/stond stil
- 8. botste op achterzijde, in dezelfde richting en op dezelfde rijstrook rijdend
Schade: Deuk en kras linksvoor bumper
B Toedracht (2 aangekruist)
- 9. reed in dezelfde richting en op een andere rijstrook
- 10. veranderde van rijstrook
Schade: Kras rechter achterdeur
Aansprakelijkheid
WijzigDe tegenpartij is aansprakelijk wegens het niet in acht nemen van voldoende volgafstand. Ik stond stil voor een rood verkeerslicht toen het voertuig van de tegenpartij op mijn achterzijde botste.
Klaar om te versturen
Het formulier wordt opgeslagen als PDF en beide bestuurders ontvangen een uitnodiging via Stiply om digitaal te ondertekenen.