Controleer alle gegevens voordat u het formulier verstuurt. Klik op een sectietitel om terug te gaan en te wijzigen.
Algemeen
Wijzig
Type aanrijdingTweezijdig
Datum / Tijd-
Locatie, ,
Gewondennee
AVoertuig A
Verzekeringnemer
Naam
Adres,
Tel/e-mail-
Voertuig
Merk/type-
Kenteken-
Verzekering
Maatschappij-
Polisnr.-
All risksnee
BVoertuig B
Verzekeringnemer
Naam
Adres,
Tel/e-mail-
Voertuig
Merk/type-
Kenteken-
Verzekering
Maatschappij-
Polisnr.-
All risksnee
Bestuurder(s)
Wijzig
A -
Geboortedatum-
Rijbewijs- (cat. -)
B -
Geboortedatum-
Rijbewijs- (cat. -)
Toedracht & Schade
Wijzig
A Toedracht (0 aangekruist)
B Toedracht (0 aangekruist)

Klaar om te versturen

Het formulier wordt opgeslagen als PDF en beide bestuurders ontvangen een uitnodiging via Stiply om digitaal te ondertekenen.