Algemeen
Voertuig A
Voertuig B
Bestuurder(s)
Toedracht
Situatieschets
7
Aanvullend
8
Samenvatting
Pagina 2 van het formulier — Thuis in te vullen en door te sturen aan uw verzekeraar.
Schadenummers
Verzekeringnemer
Bestuurder
Verzekerd motorrijtuig
Schade aan uw motorrijtuig
Aanvullende verzekeringen
Rechtsbijstandverzekering
Inzittendenverzekering
Politie
Omstandigheden tijdens voorval
Verzekerde Tegenpartij
Snelheid (km/u)
Max. snelheid ter plaatse
Type weg (voorrangs-/verhard/onverhard/fietspad)
Positie op de weg
Aantal rijstroken
Ononderbroken streep?
Breedte van de weg
Richtingverandering aangegeven?
Drankgebruik?
Aansprakelijkheid
Vorige